2024年5月9日上午11时41分左右，陕西海韵风能源科技##公司在乌鲁木齐立新风力发电##公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场T03号风机处发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失260万元。为做好事故调查处理工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》（国务院493号令）及《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，经达坂城区人民政府同意，成立了由区人民检察院、公安分局、纪委监委、应急管理局、总工会、人社局等相关部门组成的陕西海韵风能源科技##公司“5·9”一般触电事故调查组，对该起事故开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位及项目基本情况
项目概况：乌鲁木齐立新风力发电##公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场项目位于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市达坂城区，场址内地貌冲洪积、湖积平原，地势平坦开阔，交通运输较为便利。该风电场于2022年6月开始建设，共建设8台风机机组，2023年4月29日竣工并通过验收投产，2023年7月7日转商，全容量并网，2023年9月26日进入质保，由北京金风慧能技术有限公司委派陕西海韵风能源科技有限公司对项目开展运维服务。
建设单位情况：乌鲁木齐市立新风力发电##公司（统一社会信用代码：91650107MABQ1NYU0W）成立于2022年5月31日，注册地址：新疆乌鲁木齐市达坂城区乌拉泊片区同心路南社区同心路138号。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。营业期限：2022年5月31日至长期。经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：风力发电技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新能源原动设备制造；新能源动力设备销售；电气设备修理；新兴能源技术研发；电力行业高效节能技术研发；储能技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
项目总承包单位情况：北京金风慧能技术有限公司（统一社会信用代码：91110302057382150F）成立于2012年11月5日，注册地址：北京市北京经济技术开发区康定街19号1号楼二层209房间。公司类型：有限责任公司（法人独资）。营业期限：2012年11月5日至长期。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；电子产品销售；计算机软硬件及辅助设备零售；机械设备销售；电气设备销售；消防器材销售；润滑油销售；信息系统集成服务；货物进出口；技术进出口；进出口代理；数据处理服务；通用设备修理；电气设备修理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；建设工程施工；建筑劳务分包。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准的文件或许可证件为准），（不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。
项目分包单位情况：陕西海韵风能源科技有限公司（统一社会信用代码：91610138MA6TNRC85D）成立于2019年10月23日，注册地址：陕西省西安市高新区高新三路九号信息港大厦3A层3A16号。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。营业期限：2019年10月23日至长期。经营范围：一般项目：轴承制造；齿轮及齿轮减、变速箱制造；轴承、齿轮和传动部件制造；玻璃纤维增强塑料制品制造；陆上风力发电机组销售；海上风力发电机组销售；新能源原动设备制造；石墨及碳素制品销售；电气设备修理；信息咨询服务（不含许类信息咨询服务）；发电机及发电机组制造；风力发电机组及零部件销售；风力发电技术服务；石墨及碳素制品制造；机械零件、零部件加工；气压动力机械及元件制造；信息技术咨询服务；机械零件、零部件销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；气压动力机械及元件销售；办公用品销售；电气设备销售；金属制品销售；仪器仪表制造；消防器材销售；五金产品批发；五金产品零售；轴承、齿轮和传动部件销售；电子产品销售；计算机软硬件及外围设备制造；机械电气设备制造；风机、风扇制造；风动和电动工具制造；电工机械专用设备制造；电子专用设备制造；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遭服务）；通用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；电子、机械设备维护（不含特种设备）；新兴能源技术研发；信息系统运行维护服务；风电场相关装备销售；海上风电相关装备销售；风电场相关系统研发；海上风电相关系统研发；电机制造；太阳能热发电产品销售； 太阳能热发电装备等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：职业中介活动；消防技术服务；劳务派遣服务；各类工程建设活动；施工专业作业；消防设施工程施工；特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）
（二）事故相关个人基本情况
1、杜 某，男，汉族，年龄43岁，系陕西海韵风能源科技有限公司法定代表人，总经理；
2、鲁某迅，男，汉族，年龄27岁，系陕西海韵风能源科技有限公司安全主管；
3、牛某磊，男，汉族，年龄42岁，系北京金风慧能技术有限公司新疆区域公司安全主管；
4、蒋 某，男，汉族，年龄32岁，系北京金风慧能技术有限公司新疆区域公司乌鲁木齐立新达坂城绿原一期风电场项目（质保）项目经理；
5、刘某某，男，汉族，年龄28岁，系北京金风慧能技术有限公司新疆区域公司乌鲁木齐立新达坂城绿原一期风电场项目（质保）运维工程师、安全员；
6、张某武，男，汉族，年龄44岁，系乌鲁木齐立新风力发电有限公司达坂城绿原一期风电场值长，事故现场第一发现者；
7、马某亮，男，汉族，年龄34岁，系陕西海韵风能源科技有限公司在乌鲁木齐立新达坂城绿原一期风电场项目（质保）运维工程师，因违章作业，不慎触电身亡。
（三）项目组织实施情况
2022年8月21日， 北京金风慧能技术有限公司与陕西海韵风能源科技有限公司签订现场服务外包框架合同，合同约定由陕西海韵风能源科技有限公司负责北京慧能新疆区域公司乌鲁木齐立新风力发电有限公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场运维服务工作，包含风机项目（质保期）运维。公司确定现场运维工程师为马某亮，该人员2020年6月16日取得登高作业和低压电工作业特种作业资格证书，2023年8月15日完成复审，有效期截止2026年8月5日。
（四）有关单位安全监管情况
经调查，北京金风慧能技术有限公司作为项目总承包，在项目建设完工后，按照项目质保相关工作要求，对现场风机开展运维工作。2022年8月21日与陕西海韵风能源科技有限公司签署《现场服务外包框架合同》，并签订了《现场外包服务安全协议书》，北京金风慧能技术有限公司新疆区域公司严格落实上级公司安全管理制度，2024年以来，开展教育培训8次，每日严格遵守作业票制度，并通过内部系统及时上报日常隐患排查工作。2024年1月25日，北京金风慧能技术有限公司下发《金风慧能安全预警-机组自动消防设备安装过程电流灼伤事故》（GWSES-HSE-2024-02）,要求各区域公司向所有项目、相关方人员明确：（1）变流柜网测断路器未断电的情况下，严禁拆除母排护板；（2）在变流柜母排周围作业时，必须断开箱变低压侧电源；（3）涉及箱变到机组变流柜进线等有触电风险的部位进行作业，必须断开箱变低压侧电。1月26日，北京金风慧能技术有限公司新疆区域分公司乌鲁木齐达坂城立新绿原一期风电场项目（质保）立即通过采取线上视频会议形式组织相关人员学习。
（五）事故现场勘验情况
经事故现场勘查和调查询问张某武、刘某某、杨某雷等事故发生现场的救援人员，基本情况如下：
发生事故的现场位于乌鲁木齐立新风力发电##公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场T03号风机塔筒底座内（如图1、图2所示），风机塔筒直径4450mm，内设有主控机柜、升降机、变流柜、爬梯等，根据当日派工安排，刘某某和马某亮负责对主控柜主机程序和变桨程序升级。现场主控柜距变流器柜约707mm，（变流柜参数：设备型号:GW PCS080-CVT，设备额定电压AC690V，额定频率50Hz），死者马某亮跪姿位于变流柜东北角（靠近风机入口处），一手搭在变流柜横杆，手机位于变流柜避雷装置下方，拆卸变流柜柜门扳手位于变流柜东北角地面上。
二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况
（一）事故发生的时间及地点
1. 事故时间：2024年5月9日上午11时41分左右（北京时间）
2. 地 点：乌鲁木齐市达坂城区乌拉泊街道同心路西社区乌鲁木齐立新风力发电有限公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场T03号风机塔筒内部。
（二）事故发生的经过
2024年5月9日上午11时41分左右，位于达坂城区乌拉泊街道乌鲁木齐立新风力发电有限公司金润绿原达坂城4.95万千瓦分散式风电场T03号风机处发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失260万元。
图3·刘某某、马某亮(右1)到现场进行运维作业
按照事故相关人员笔录和现场视频监控来看，根据当日派工安排，刘某某和马某亮负责对T03机组主控机主控程序和变桨程序进行升级工作。2024年5月9日上午10时22分，刘某某前往绿原达坂城分散式风电场办理完工作票；10时48分左右，刘某某、陕西海韵风能源科技有限公司人员马某亮和驾驶员侯某林到达T03风机塔筒底部；上午10时51分刘某某取出笔记本电脑开始T03机组塔底主控机主控程序进行升级工作，马某亮未采取断电措施，打开变流柜箱门，对变流柜避雷装置进行排查；11时37分刘某某完成主控机程序升级工作，关闭好主控机箱门，由于免爬器只能承载一人，11时40分刘某某穿戴好防护设备上到塔筒顶部进入轮毂内，进行变桨程序升级工作，马某亮独自一人对变流柜相关部位开展巡检拍照，未采取断电措施，拍照时马某亮右手未带手套；11时41分42秒，马某亮采取跪姿对变流柜相关部位底部拍照时，不慎触电。
图5·现场马某亮姿势异常(事故发生)
图 4·刘某某乘坐免爬器准备前往塔顶进行变桨程序升级，马某亮留在现场对变流柜拍照
(三）事故信息报送、应急处置及应急救援评估情况
应急处置情况：
2024年5月9日上午12时14分，风电场值长张某武查看当日T03风机作业情况，通过视频监控发现马某亮在工作位置与工作票不符且作业姿势异常，调整视频摄像头发现其可能触电，立即赶赴事故现场查看情况，12时34分，张某武到现场，呼唤马某亮无反应，立即给刘某某打电话，刘某某攀爬至塔底，和杨海雷两人交替给马某亮做心肺复苏和人工呼吸，持续大约10分钟左右，120到达现场后将马某亮运送至达坂城区新化医院急诊室进行抢救，经医务人员现场诊断，马某亮已无生命体征。
事故发生后，区委、区政府高度重视，区政府分管领导立即带队与区应急管理局、发改委、乌拉泊派出所、乌拉泊街道等单位相关负责同志赶赴现场进行处置，了解事故发生经过，安排事故调查及善后工作，要求相关部门及时如实向上级部门报告事故情况，属地与企业配合及时联系家属，做好事故善后工作。
陕西海韵风能源科技有限公司及时联系马某亮家属协商善后事宜，2024年5月12日达成赔付协议，共赔付260万元整（含丧葬、抚恤金等），5月18日前完成善后相关事宜。该起事故应急处置得当，未发生次生灾害，未扩大事故影响范围，事故发生后企业善后工作处理及时，未造成其他不良社会影响。
三、事故发生原因和事故性质
（二）事故性质
经事故调查组全面调查和综合分析，认定陕西海韵风能科技有限公司“5·9”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）对事故责任单位的行政处罚建议
陕西海韵风能源科技有限公司：在达坂城区乌鲁木齐立新达坂城绿原一期风电场项目（质保）运维工作期间，未落实企业安全生产主体责任，未严格履行安全管理协议，使安全管理工作未能形成有效闭环；现场作业安全管理不到位，刘某某上到塔筒顶部进行变桨程序升级时，马某亮在变流柜带电运行状态下，打开变流柜箱门，对避雷装置检查时，无其他人员进行现场监护；对《电业安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）要求的电气作业时保证安全的工作票、工作监护、工作许可等制度落实不到位；对现场作业管理不到位，马某亮在拆除变流柜箱体柜门时，未严格按照岗位操作规程要求采取断电措施。对事故发生负有主要管理责任，建议由乌鲁木齐市达坂城区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2之规定，给予陕西海韵风能源科技有限公司处50万元（大写：伍拾万元）的行政处罚。
（二）建议免予责任追究的人员
陕西海韵风能源科技有限公司现场作业人员马某亮安全意识淡薄，未严格遵守当日派工安排，擅自扩大作业范围，未采取断电措施，打开T03风机塔底变流柜箱门，对变流柜避雷装置进行排查；未按照《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）6.2.1的要求，未与带电部分设备保持0.35m安全距离，未规范佩戴劳动防护用品，违章作业，不慎触电身亡，是此次事故的直接责任人，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。
（三）对事故责任人员的行政处罚建议
杜某作为陕西海韵风能源科技有限公司的总经理，未依法履行安全生产管理职责，未建立健全公司全员安全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作；未严格履行安全管理协议，使安全管理工作未能形成有效闭环；未严格组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未制定现场生产安全事故应急预案开展应急演练工作。建议由乌鲁木齐市达坂城区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5之规定，对杜疆给予上一年度年收入40%的行政处罚。
鲁某迅作为陕西海韵风能源科技有限公司的安全主管，未依法履行安全生产管理职责，未及时督促、检查现场的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患；未落实员工安全培训教育工作；对《电业安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）要求的电气作业时保证安全的工作票、工作监护、工作许可等制度落实不到位；对现场作业人员违章作业失察。对事故发生负有管理责任。建议由乌鲁木齐市达坂城区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之规定，对鲁继迅给予上一年度年收入25%的行政处罚。
（四）对其他责任人的处理意见
区发改委作为区能源行业监管部门，未能有效履行监管职责，对此起事故的发生负有监管责任，建议由区政府分管县级领导对区发改委主要领导进行提醒谈话。
乌拉泊街道办事处作为属地管理单位，未能有效落实属地管理职责，对此起事故的发生负有属地管理责任，建议由区政府分管县级领导对乌拉泊街道办事处主要领导进行提醒谈话。
五、整改防范措施建议
为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产管理，提出如下措施建议：
（一）陕西海韵风能源科技有限公司要认真汲取此次事故教训，建立健全安全生产责任制，切实加强从业人员管理，严格遵守外包安全管理规定，加强作业现场安全管理，增强员工的安全意识和责任意识。要加强对安全教育培训、安全技术交底、安全施工作业票等各项安全生产规章制度执行情况的检查，并对危险性较大的特殊作业进行旁站监理，及时发现现场存在的事故隐患，第一时间制止违章作业，坚决杜绝此类事故的再次发生。
（二）各企业切实加强安全生产工作的组织协调。特别是乌鲁木齐立新风力发电有限公司、北京金风慧能技术有限公司要深刻吸取此次事故教训，切实加强风电场建设、生产和运维时期安全生产组织、协调和监督管理。要进一步落实安全生产责任，明确工作职责，建立健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制，认真督查外包单位安全生产工作开展情况，实施全过程安全生产管理。要严密制定安全保障措施，明确各有关单位安全责任和安全职责，统筹安排，周密实施，确保安全。
（三）各企业要严格落实主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全事故警示教育制度，将事故警示教育纳入企业安全管理的日常工作。对照事故暴露出的问题，加强隐患排查治理，加强员工安全教育培训和应急演练，防范各类安全事故再次发生。
（四）切实加强安全生产监管责任的落实。区发改委、各乡（镇）、街道，其他行业部门要深刻汲取事故教训，以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，切实加强对辖区企业的安全生产监督管理，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，规范企业的生产经营行为，切实将政府和部门的安全监管责任落实到位，督促企业认真落产安全生产主体责任。
来源：电力鹰
