近日，广西柳州三江侗族自治县人民政府发布《三江县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电事故调查报告》（以下简称“调查报告”）。
调查报告称，2022年7月6日11时许，在广西三江独峒72MW风电场工程场区道路12号挡土墙施工路段发生一起车辆伤害事故，造成施工人员吴XX一人死亡,直接经济损失约105万元。
事故直接原因：吴XX驾驶五菱小卡车到广西三江独峒72MW风电场工程场区道路12号挡土墙施工路段，在下坡过程中，车轮陷进淤泥中打滑无法前进或后退，没有向管理人员报告擅自电话联系吴XX驾驶铲车来帮助拉车。吴XX接到电话后，也没有报告管理人员擅自驾驶铲车过来帮忙拉车。吴XX驾驶铲车到五菱小卡车后方约10米处停车。应吴XX让其下车帮忙绑消防水带的要求，吴XX给铲车挂了倒档，在铲车未熄火、未拉手刹的情况停车下车。下车后，在吴XX走向五菱小卡车过程中，铲车突然溜车冲撞向五菱小卡车,导致在小卡车尾捆绑消防水带的吴XX被铲车车轮碾压死亡。这是造成该起事故的直接原因。
事故间接原因：广西三江独峒72MW风电场工程场区道路（风机、升压站）、风机基础施工项目单位辽宁家悦建设有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,安全风险辨识不足，未开展铲车作业隐患排查；使用未取得铲车驾驶资格人员进行铲车作业；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未指派安全生产管理人员进行现场监督管理;未督促和检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，这是导致事故的间接原因。
事故性质认定：调查认定，三江县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电项目“7·6”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
《调查报告》全文如下：
三江县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电项目
“7·6”车辆伤害一般事故调查报告
2022年7月6日11时许，在广西三江独峒72MW风电场工程场区道路12号挡土墙施工路段发生一起车辆伤害事故，造成施工人员吴XX一人死亡,直接经济损失约105万元。
为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，三江县人民政府成立了由分管安全生产的副县长任组长，县政府办、应急管理局、公安局、人社局、总工会、司法局、住建局、发改局组成三江侗族自治县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电项目“7·6”车辆伤害调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作。同时，邀请三江县纪委监委派员参加事故调查工作。
事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、事故发生单位概况
单位名称：辽宁家悦建设有限公司
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
公司地址：辽宁省沈阳市和平区文化路XXXXXXXX室
统一社会信用代码：91210800MA10TK9F10
法定代表人：冯XX
注册资本：壹仟贰佰万元整
成立日期：2020年12月30日
营业期限：长期
经营范围：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑智能化工程施工，消防设施工程施工，水利工程质量检测，工程造价咨询业务，建设工程质量检测，公路工程监理，建设工程监理，水利工程建设监理，建设工程勘察，人防工程设计，建设工程设计，电力设施承装、承修、承试，水力发电，建筑智能化系统设计，住宅室内装饰装修，建筑物拆除作业（爆破作业除外），测绘服务，建筑劳务分包，消防技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）
项目来源：2022年1月28日辽宁家悦建设有限公司与辽宁太阳能研究应用有限公司签订《辽宁太阳能研究应用有限公司广西三江独峒72MW风电场工程场区道路（风机、升压站）、风机基础施工项目施工合同》，承包 广西三江独峒72MW风电场工程场区道路（风机、升压站）、风机基础施工项目。
二、车辆及驾驶员情况
（一）事故车辆
柳工ZL50C型铲车，无车牌照，该事故铲车是施工人员吴XX租借，用于 广西三江独峒72MW风电场工程场区道路（风机、升压站）、风机基础施工项目挡土墙工程施工；五菱小卡车，车牌号为桂MX63XX，是挡土墙工程劳务负责人吴XX租借的，由施工人员吴XX驾驶，负责运输柴油给该项目工地铲车、钩机加油。
（二）车辆驾驶员
1.柳工ZL50C型铲车驾驶员吴XX，吴XX无铲车驾驶资格证；
2.五菱小卡车（车牌号桂MX63XX）驾驶员吴XX。
三、事故现场情况
三江县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电项目“7.6”车辆伤害事故现场图片
（二）事故现场情况：经现场勘查，吴XX驾驶的铲车停在五菱小卡车后上方，铲车车斗压在五菱小卡车桂MX6300后厢上；五菱小卡车驾驶员吴XX躺在铲车左侧，已无生命迹象。铲车左前轮、与轮胎接的地面均有血迹。
四、事故发生经过及救援情况
2022年7月6日，辽宁家悦建设有限公司劳务负责人吴XX安排吴XX驾驶五菱小卡车（车牌号桂MX630XX），运送柴油到广西三江独峒72MW风电场工程场区道路12号挡土墙施工工地。吴XX驾驶五菱小卡车到工程场区道路三江县同乐乡归东村光里屯第12号挡土墙路段。五菱小卡车在下坡过程中，车轮陷进泥浆中打滑，导致车辆无法前进和倒退。于是吴XX用电话联系施工人员吴XX，让其驾驶铲车来帮助拉车。吴XX驾驶铲车到五菱小卡车后方约10米处停车。当时吴XX在五菱小卡车下方固定用来拉车的消防水带，见吴XX驾驶铲车到了，就让吴XX下车帮忙绑消防水带。于是吴XX给铲车挂了倒档，在铲车未熄火、未拉手刹的情况下车。吴XX下车后走向五菱小卡车，在此过程中，铲车突然溜车冲撞向五菱小卡车,导致在小卡车尾捆绑消防水带的吴XX被铲车车轮碾压死亡。
事故发生后，吴XX立即拨打120急救、110报警电话，县政府相关部门和同乐乡政府接到事故报告后，第一时间赶赴现场开展事故救援和处置工作。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.死者情况：吴XX，男，侗族，31岁，身份证号码为45222819901014XXXX，家庭住址：广西柳州市三江侗族自治县古宜镇泗联村XX屯。
2.直接经济损失：约人民币105万元。
六、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
吴XX驾驶五菱小卡车到广西三江独峒72MW风电场工程场区道路12号挡土墙施工路段，在下坡过程中，车轮陷进淤泥中打滑无法前进或后退，没有向管理人员报告擅自电话联系吴XX驾驶铲车来帮助拉车。吴XX接到电话后，也没有报告管理人员擅自驾驶铲车过来帮忙拉车。吴XX驾驶铲车到五菱小卡车后方约10米处停车。应吴XX让其下车帮忙绑消防水带的要求，吴XX给铲车挂了倒档，在铲车未熄火、未拉手刹的情况停车下车。下车后，在吴XX走向五菱小卡车过程中，铲车突然溜车冲撞向五菱小卡车,导致在小卡车尾捆绑消防水带的吴XX被铲车车轮碾压死亡。这是造成该起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
广西三江独峒72MW风电场工程场区道路（风机、升压站）、风机基础施工项目单位辽宁家悦建设有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,安全风险辨识不足，未开展铲车作业隐患排查；使用未取得铲车驾驶资格人员进行铲车作业；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未指派安全生产管理人员进行现场监督管理;未督促和检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，这是导致事故的间接原因。
（三）事故性质认定
调查认定，三江县同乐苗族乡归东村光里屯风力发电项目“7·6”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理意见
（一）辽宁家悦建设有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,安全风险辨识不足，未开展铲车作业隐患排查；使用未取得铲车驾驶资格人员进行铲车作业；未对从业进行专门的安全生产教育和培训；未指派安全生产管理人员进行现场监督管理;未督促和检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对此事故负有责任，建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（二）辽宁家悦建设有限公司项目经理金XX，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,安全风险辨识不足，未开展铲车作业隐患排查；未组织和实施对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未督促和检查本项目的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（三）铲车司机吴XX无证驾驶铲车，在接到施工人员吴XX电话求助后，没有报告管理人员擅自驾驶铲车过来帮忙拉车。吴秀XX驾驶铲车到五菱小卡车后方约10米处停车。应吴XX让其下车帮忙绑消防水带的要求，吴XX违返操作规程仅给铲车挂了倒档，在铲车未熄火、未拉手刹的情况下车。吴XX下车后，铲车突然溜车冲向五菱小卡车,致使在小卡车尾捆绑消防水带的吴XX被铲车车轮碾压死亡，导致事故发生，对事故发生负有责任；建议由县公安机关依法另案调查处理。
八、行业主管部门履职情况
经查，三江县发展和改革局作为行业主管部门已督促企业落实安全生产主体责任，并已于2022年1月28日、6月22日、7月12日对公司进行安全生产大检查，并对发现的问题进行督促整改。三江县发展和改革局已按年初工作计划进行安全检查，已履职。
九、事故防范和整改措施
（一）辽宁家悦建设有限公司要进一步落实安全生产主体责任，开展安全生产风险识别和隐患排查治理及时发现并及时消除事故隐患；加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员的安全防范意识确保安全生产。
（二）三江县发展和改革局要进一步加强对风电项目监管力度，切实落实企业安全管理的主体责任，督促企业开展隐患排查、加强对从业人员安全教育培训，杜绝无证作业现象，要举一反三，防范“7·6”事故类似的事故再次发生。
三江侗族自治县同乐苗族乡归东村光里屯
风力发电项目“7·6”车辆伤害调查组（代）
2022年10月31日
来源：广西柳州三江侗族自治县人民政府
