关于内蒙古某200MW风电项目“8.20”外包人身死亡事故的调查报告
一、基本情况
内蒙古某风力发电有限公司某风电场一期装机容量100MW，于2010年全部投产。后续200MW工程采用80台2.5MW机组，某大型设备安装有限公司（以下简称吊装单位）承包其中40台机组吊装工作，截至2020年8月23日累计完成17台，已投运发电6台。吊装单位将部分劳务工作分包给以王某某为首的长期协助队伍。该项目监理单位为山东某建设项目管理有限公司。
二、事故经过
2020年08月15日，吊装单位向监理单位、建设单位提交106#风机吊装专项施工技术方案，按照先吊装T1、T2、T3、T4、T5段塔筒，然后分体吊装机舱再组装叶轮后吊装叶轮的顺序施工。方案中提出“35kV线路需要放线”。方案经监理单位、建设单位项目部审核后批准。08月17日吊装单位办理了106#风机吊装工作票（工作负责人为王某某），经风机厂家、监理单位及建设单位项目部签字批准。当日，王某某因有事离开现场，口头委托安全员杨某某担任工作负责人。
08月18日07时，杨某某带领夏某某等25人进入106#风机位开展风机塔筒吊装作业。吊装监理工程师兰某某和建设单位项目部人员赵某某现场旁站，11时45分，第三段塔筒吊装完成后，因天气下雨原因，吊装工作暂停，人员全部撤离现场。
08月20日08时10分天气好转，杨某某再次带领夏某某等25人进入106#风机位继续开展第4段塔筒、第5段塔筒以及机舱吊装工作，并电话通知了监理单位和项目部。当天上午，吊装监理工程师兰某某处理其他工作未到现场旁站，建设单位项目部赵某某在场，后于10点30分左右因其他工作离开现场。
12时左右，杨某某电话通知赵某某，要求在组装叶轮之前将106#风机位旁的35kV线路导线拆卸至地面。35kV集电线路（同塔双回GH线）自2010年7月13日投运后，一直正常带电运行。赵某某接到杨某某电话后随即通知风电场办理线路停电事宜。风电场12时5分开始办理工作票和操作票，13时5分开始操作，13时35完成停电操作。
杨某某打完电话后，继续指挥开展吊装工作。在开展机舱吊装作业前，吊装单位现场揽风绳作业人员丁某某询问杨某某，35kV集电线路是否带电，杨某某答复不带电。
12时11分，在吊装风机机舱时，吊装单位宁某某、韩某某、王某福等3人在拉机舱揽风绳过程中，揽风绳上部与35kV集电线路C相放电，造成宁某某、韩某某、王某福3人触电倒地，杨某某拨打120，并驾车将三人送往医院，途中与救护车相遇，将宁某某转移至救护车。宁某某经抢救无效死亡，另外两人手部轻微灼伤。
三、事故性质及原因
（一）事故直接原因
施工人员宁某某在拖拽揽风绳作业过程中，揽风绳与35kV集电线路放电，导致人身触电死亡。
（二）事故间接原因
1、吊装单位现场安全管理混乱。吊装单位的《专项施工技术方案》中明确要求吊装时需要将机位旁的35kV线路导线拆卸至地面，现场作业时未落实该项措施。吊装单位未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》要求对施工现场进行管理；随意更换吊装作业工作负责人，未履行任何申报手续，安全管理松懈。现场负责人杨某某同时是该项目现场专职安全员，但无任何安全管理资质。作为106#风机吊装工作负责人，仅考虑线路是否影响叶轮组装，对线路是否带电不清楚，对现场存在的触电风险辨识不到位。现场施工人员安全意识淡薄，对施工环境不清楚的情况下，盲目作业。现场负责人对作业风险辨识不清，未能有效辨识吊装作业过程中可能发生的人身触电风险。吊装单位对施工人员培训和安全交底流于形式，安全交底中无防触电相关事项。
2.监理单位对工程现场监管缺失，监理人员能力不足。监理人员未对《专项施工技术方案》中的相关安全措施落实情况进行有效监督；吊装监理工程师专业能力不足，未对现场作业触电风险进行有效辨识，对施工单位人员资质审核把关不严；事故发生时，监理人员擅离职守，未履行旁站责任。监理单位在现场工作的监理工程师数量不符合合同要求，与其上报给建设单位人员清单不符，且总监长期不在现场。
3.建设单位项目部安全监管不力，存在“以包代管”现象。在现场安全管理工作中，隐患排查、反违章等执行不到位；对施工单位未落实吊装安全措施及人员无证上岗、随意更换工作负责人等情况监督不到位，对施工单位的安全教育、安全交底等情况疏于监管；对监理单位履行职责缺乏管控力度，致使监理单位不能正确履行专业监理职责。
四、整改建议及防范措施
（一）深刻吸取事故教训，落实防范措施。强化责任意识，改进工作作风，对照事故暴露的问题，认真总结，深刻剖析管理原因，查找不足，举一反三，采取切实有效的整改措施，防止类似事故的再次发生。
（二）切实履职尽责，落实各方安全管理责任。项目建设单位要履行好项目管理的主体责任，全面排查监理人员的资质及持证上岗情况，督促监理单位提高履职能力；加强现场安全检查，全面核查项目施工单位人员资质和到岗情况，督促施工单位严格按照施工方案组织施工，落实现场安全措施。监理单位要严格落实监督管理职责，加强人员、特种设备审查和施工方案审核，落实吊装、交叉作业等高风险作业的旁站监督机制。施工单位要加强安全风险辨识，完善施工方案，严格落实安全交底、安全监护等管理措施；要加强施工人员安全教育培训，确保具备相应的安全意识和安全能力。
（三）全面加强现场管控，防范安全风险。组织施工现场开展好隐患排查、反违章等基础性工作；落实安全例会制度，经常性开展现场安全检查，并落实闭环整改；严格执行相关规程、规范以及施工方案中的安全措施；针对项目已部分投运的情况，切实加强带电设备管理，统筹协调与带电设备相关的作业，加强危险点分析，防范触电风险。
